妊 婦 転 入 届 出 書
第７号様式
第３条関係
ふ 齢
電話 携帯( 妊婦
ふ 齢
父親( トナ 氏
出産予定日
妊娠回数 初 今回 回目
出産 回 自然流産 回 人工流産 回 死産 回
□受け □単胎 所在地
□受け い い □多胎 胎 市 町 村
性病 関す 健康診断血液検査 □受け □受け い い 結核 関す 健康診断胸部レ ント ン検査 □受け □受け い い
上記 届け出 す 成 日
あ 先 立川市長
届出人氏 代理 場合 妊婦 続柄
～ ～ ～ 立川市 妊娠中 母 赤 安心 生活 う サポ ト 行 い す ～ ～ ～ 次 アン ト 協力く い 代理 方 分 範囲 記入 く い
記入 い い 内容 個人情報等 扱い プライ シ 保護 す
病 ： 医療機関 ：
～ 協力あ う い ～ 妊婦転入届出書 情報 保健師 助産師 保健サ ビス 案内 す あ す 問い合わせ先 立川市福祉保健部健康推 課 ℡ 0 - 7-＜担当記載欄
受付者 保 助
※各項目 □ チ ック 願い す … □妊婦健康診査受診票交付申請書 第 号様式 □妊婦面接案内
※受付窓口 … □健康推 課 □市民課 □子 家庭支援セン タ □窓口サ ビ スセン タ □東部連絡所 □西部連絡所 □富士見連絡所 裏面 本人確認 方法 チ ック欄
現在 調子 い す よい ふ う 悪い
現在困 い 悩 い
又 不安 あ す
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あ → ঁ 妊娠 出産 い ং 経済的 こ ঃ 自分 身体 こ 夫婦 パ トナ 関係 こ অ 家族関係 こ
আ 育児 方 ই
間 次 う 状態 間 不眠 イライラす 涙ぐみ やすい 何 や 気 し い 食欲不振 し
以上続い あ す
今 精神的 カ ンセ
ラ 心療内科 精神科等 相談 あ す
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あ → い 頃： 現 過去 才 ～ 才
現在 酒 飲 す
い 回／週 → や よう 思 い や い い い え 妊娠 機 や
今 病気又 現在治療
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あ → 心臓病 高血 腎臓病 肝臓病 糖尿病 息 い 頃： 才頃 治癒 経過観察中 治療中
中 病気 あ す
妊娠中又 出産後 手伝 く 人 い す
い 夫 パ トナ 実母 実父 義母 義父 兄弟姉妹 友人 い い え
現在 体調 い す よい ふ う 悪い
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い 本／日 → や よう 思 い や い い い え 妊娠 機 や 居 家族 吸 い
居 家族 〇 け く い 夫 パ トナ 子 人 実母 実父 義母 義父
妊娠 わ 時 気持
う し 予想外 う し 予想外 驚 戸惑
困 特 何 思わ
妊娠中又 出産後 相談 人 い す
い 夫 パ トナ 実母 実父 義母 義父 兄弟姉妹 友人 い い え
妊婦
氏
住所
師又 助産師 診断
妊娠
数
満成
日
妊娠出産歴
施設
自宅分娩 方 助産師
生 日
生 日
□既婚 □未婚 婚姻予定 あ 外国人 方へ 日本語 い
日
日 立川市
職業
職業 成
昭和
